Categories
Светът, в който живеем

(Без)действията на българската държава по време на пандемия

Съединението прави силата
Съединението прави силата

Собствената ни държава ни е поставила в положение, в което трябва да се пазим от нея повече, отколкото от Ковид-19

Разпространението на Ковид-19 е заплаха, с която светът досега не се е срещал и с която няма как да се справим, ако нямаме всичката подкрепа, която държавата може да ни даде.

Дали имаме тази подкрепа?

България закъсня безнадеждно с мерките срещу разпространението на заразата. Времето, което държавата ни имаше да реагира, беше пропиляно и вместо стройна организация сега тя ни предлага разединяващо говорене и репресивни мерки.

В резултат на което българските пациенти – а като такива можем и трябва да се разглеждаме всички в настоящата ситуация – са поставени в тежко и безизходно положение. Това важи с особено голяма сила за най-уязвимите сред тях – възрастните хора.

  1. Ужасяващото закъснение и липсата на подготовка поставят всички нас в риск. И най-вече най-уязвимите.

Нека да поговорим за хронично болните български пациенти.

Повечето от тях са над 60-годишна възраст и така попадат в най-рисковата група по отношение на Ковид-19.

Как според вас е организиран в момента техният достъп до лекарства, до лекарска и фармацевтична грижа в условията на пандемия?

Накратко, никак.

Следното е извадка от писмо от НЗОК до аптеките от дата 20.03.2020 г.:

“Настоящите допълнения и уточнения имат за цел да ограничат посещенията на хронично болните пациенти в лекарските кабинети по повод предписване на лекарствени продукти за заболяванията им.”

Става дума за това, че здравната каса позволява пациентите да получат своите ежемесечни лекарства директно в аптеката, без преди това да посещават личния си лекар, каквато е практиката по принцип.

Датата на писмото е 20.03. Извънредното положение в България е от 13.03. Пандемията беше обявена на 12.03, като Европа беше официално поставена в епицентъра й. Първият случай в България беше официално обявен на 08.03. За съществуването на коронавируса знаем от януари, а от 21.02 насам случаите в Европа започват да растат с ужасяващи темпове.

Нашата здравна администрация обявява мерки за намаляване на посещенията на хронично болни пациенти при лекарите на 20.03. И създава хаос.

Защото според спуснатото от касата отпускането на лекарствата ще става по рецептурната книжка на пациента, без рецептурна бланка от лекаря, но при спазване на редица условия, които не са и няма как да са комуникирани към възрастните пациенти.

В този момент никой не знае какво следва да прави – нито пациенти, нито фармацевти. Пациентите звънят на лекарите и фармацевтите в аптеките, които на свой ред звънят в здравната каса за информация, губейки от времето, което сега е особено важно да посветят на своите пациенти.

Целта възрастните хора да не излизат излишно не е постигната, тъй като на много от тях им се налага да отидат до аптеката, където да разберат, че не отговарят на някое от условията за отпускане само по рецептурна книжка и че трябва все пак да минат през личния лекар.

Така излизанията стават повече, а не по-малко. Реденето по опашки – също. Упражнението, което цели да намали излизанията на възрастните хора, става напълно безсмислено.

Не забравяйте, че говорим за възрастни болни хора, които чакат пред аптеките, защото вътре не трябва да се струпват хора. Които чакат на студа, само за да влязат и да разберат, че по някоя от многобройните възможни причини лекарството им няма как да бъде отпуснато без рецептурна бланка и трябва да отидат да се наредят на опашка и пред личния си лекар. След което да се върнат обратно в аптеката.

Това е жестоко.

Това, както каза генерал Мутафчийски, са нашите баби и дядовци. Хората, които са ни отгледали, които са се грижили за нас и които са до нас от детството ни, когато ние сме били уязвимите.

Гореописаното е само един от десетките реални и потенциални проблеми на здравното обслужване на уязвимите пациенти по време на настоящата кризисна ситуация.

Има много други, на които не мога да се спра изчерпателно, и с които много от нас се сблъскват, защото, както казах, всички сме пациенти.

Само ще спомена животоспасяващите и скъпоструващите лекарства. Те се отпускат по протоколи, за които премиерът благородно съобщи, че ще бъдат автоматично удължени.

Никой обаче не говори за наличността на тези лекарства, за това, че за някои от тях пациентите чакат седмици наред дори в нормални условия поради дългия и сложен логистичен процес, който държавата не подпомага по никакъв начин. Никой не помисли навреме за това, че в извънредно положение трябва да се изработи план от страна на държавата, включващ здравна каса, аптеки и складове, за да се осигури предварително логистиката на скъпите и животоспасяващи лекарства. Твърде много може да се обърка в процеса на лекарствоснабдяването по време на извънредно положение и предварителното планиране е изключително важно, защото то ще спаси човешки животи.

Още нещо – датите, на които пациент може да отиде при личния си лекар и после в аптеката, за да му се отпуснат лекарства по здравна каса, са строго определени. Не се допуска разминаване с повече от един ден.

Следното е цитат от възрастен пациент, който се обажда в аптека, за да провери дали лекарствата му по каса са налични:

“Ние с мъжа ми се объркахме, че днес е 20-о число, а то било утре. И мъжът ми, като отиде тази сутрин при лекаря, го върнали, защото трябва да отиде утре, а не днес”.

В условия на извънредно положение дали не следваше здравната каса да отслаби хватката си и да позволи на личния лекар да изпише на този възрастен пациент лекарствата му с ден по-рано? Дали не беше редно да спре временно да глобява лекари и аптеки за разлика от един ден? Дали не трябваше да помисли за гъвкави правила по отношение на датите като начин да намали излизанията на възрастните хора, които понякога са толкова объркани от многобройните изисквания, че не се сещат коя дата е днес?

Не е ли това, че държавата не помисли за всичко това, не просто безхаберно, но и жестоко?

Всички тези проблеми можеха да се решат само с действия, предприети преди тяхното възникване.

Тоест, с предварителен план. Когато кризата вече е факт, предварителни планове няма как да има. Има само закъснели мерки.

България далеч не е първата страна, в която дойде коронавирусът. Имахме два месеца, в които следяхме какво се случва в света, и един месец, в който наблюдавахме случващото се в Европа. През това време можеха да се изработят сценарии за всички аспекти на живота по време на извънредно положение, включително за достъпа на възрастните пациенти до медицински грижи, лекарства и консумативи.

Можеха да се изградят комуникационни канали между пациент, лекар и фармацевт, за да може консултации, назначаване и следене на терапии да става дистанционно. Можеше да се въведат конкретни мерки с цел възрастните хора да бъдат обслужени максимално бързо и коректно и с минимално чакане и разкарване.

Една такава съвсем конкретна и доста проста за въвеждане мярка например би била да се разреши генеричното заместване в аптеките, което към момента не е разрешено.

Според сега действащата нормативна уредба, когато пациент с рецепта по здравна каса отиде в аптеката и едно от лекарствата му не е налично, фармацевтът няма право да извърши генерична замяна, т.е. да отпусне същото лекарство на друг производител. Както в нормални, така и в извънредни условия липсата на едно лекарство може да е обусловена от най-различни обстоятелства. Може да го няма в момента в складовете, които зареждат аптеките, а може и просто преди малко да е свършило.

В тази ситуация възрастният пациент следва да бъде върнат. Да му се каже да дойде утре, да го търси в друга аптека или, ако лекарството му го няма в момента на пазара и няма откъде да се поръча, да се върне при личния си лекар, за да му се изпише същото, само че с друго търговско име. (Или да се предложи на пациента да закупи заместващото лекарство на свободна продажба, което не е редно, защото все пак този човек си има правото на лекарства, реимбурсирани от здравната каса.)

Нали се сещате колко безумно е това разкарване дори в нормални обстоятелства, а камо ли в условия на епидемиологична опасност?

Нали си представяте колко ужасяващо безхаберно е от страна на институциите да поставят един 80-годишен човек в ситуация да обикаля аптеки и лекари в сегашните условия, само защото във фармацевтичния шкаф в този момент има лекарство Х на фирма Y, a не на фирма Z, както пише на неговата рецепта?

И нали си представяте какво е за фармацевтите да бъдат принудени от държавата да разкарват своите пациенти в този кризисен момент заради неясни изисквания и институционален хаос? За пациенти и фармацевти тази безумна ситуация е изключително тежка и емоционално изтощителна и води до потискащо чувство за безсилие.

Чувство, че държавата работи не за своите граждани, а срещу тях.

Генеричната замяна е нещо, за което фармацевтите са повече от квалифицирани. Нещо, което би спестило на пациента безумни разкарвания, чакания по опашки и смяна на една хартийка с друга.

Това важи не само за рецепти по здравна каса. Голяма част от българите не са информирани, че съществуват различни търговски имена за един и същ лекарствен продукт. Много хора смятат, че за да им се даде лекарство, което е същото като изписаното им, но на друг производител, трябва да питат лекаря си, докато всъщност такава замяна е изцяло в полето на познанията на фармацевта.

За това можеше да се направи информационна кампания. Можеше да се обясни на пациентите, че когато в аптеката не е наличен изписаният им от лекар антибиотик, е по-добре да вземат същия антибиотик с друго търговско име, отколкото да се впуснат в обикаляне на всички аптеки в града в условия на опасност от зараза. Не забравяйте, че говорим за болни хора. Щом имат рецепта за антибиотик, значи не са здрави.

Гореизложеното е само един пример за една конкретна мярка. Ако здравните власти се бяха сетили навреме да обсъдят с лекари и фармацевти един пакет от такива мерки, днес може би щяхме да имаме някакъв адекватен отговор. Може би пациентите щяха да имат улеснен достъп до лекарствата си и нямаше да бъдат оставени на неизвестността и паниката.

За това обаче тряваше да се помисли преди. Вече е късно.

Трябваше да се помисли и за въвеждането на електронна рецепта.

Да, знам, че за нашата държава това звучи малко като бялата лястовица – говорим за нея, но никой не я е виждал в действителност. (Сигурно защото е електронна. Всички знаем, че, за да бъде един документ истински, той трябва да си е на хартия.)

Изграждането на комуникационна връзка лекар-фармацевт-пациент, изпращането на прескрипции от лекаря до аптеката по имейл, Вайбър или друг подобен начин – това би спестило на всички пациенти излишни разкарвания в момент, в който ни съветват да не излизаме от домовете си.

Ако пациентът можеше да се консултира с лекаря си дистанционно, ако рецептата му можеше да пристигне в аптеката виртуално и там да му подготвят предварително всичко необходимо, за да не му се налага да ходи да провери дали лекарството му е налично в момента – тогава щяхме да спестим на всички по веригата не само усилия, време и притеснения, но и лични контакти, които трябва в момента да избягваме.

Горното всъщност се прави от някои лекари и аптеки.

Онзи ден слушах по БНР една лекарка от Варна, която казваше, че постоянно комуникира дистанционно с пациентите си. Имам и пример за поне една аптека, която приема поръчки по телефона, заделя лекарства и се обажда на пациентите, когато те са пристигнали, за да им спести излишното разкарване във време на опасност от зараза, в което освен всичко друго и доставките от фармацевтичните складове са проблемни и бавни.

Сещате се какъв е проблемът тук, нали?

Че това са инициативи на отделни лекари и фармацевти. Без подкрепа от държавата. Без подкрепа от здравната каса. Без общ за всички, координиран отгоре кризисен отговор. Усилията на един или двама са геройски, но не са достатъчни, когато държавата не само не помага, но и пречи, заплашвайки със санкции и проверки.

Време беше държавата да приеме, че валидният документ не е само хартиеният документ. Че един лекар може да се волеизяви и по електронен път. Че медицинските специалисти – лекари и фармацевти – трябва да са в постоянен дистанционен контакт помежду си заради своите пациенти.

И малко храна за размисъл преди да премина към точка 2:

Хартиената рецепта също е контактна повърхност в условията на пандемия.

  1. Репресиите и наказателните акции

Насилието е нещо, към което хора, институции и държави прибягват, когато са безсилни да се справят с даден проблем по друг начин. Когато няма предварителна подготовка (виж точка 1) и трябва да се отвлече вниманието, като се изтъкне колко силна е държавата. Това е опасна спирала и тази спирала води надолу.

В условията на пандемия тази спирала може да коства човешки животи. Ето защо.

След като обяви извънредно положение, за да се бори с разпространението на заразата с по-широки правомощия, държавната машина внезапно реши, че трябва да се справи първо със спекулата и после с коронавируса. Все пак трябва да имаме приоритети.

Има ли спекула в цените и наличностите на продукти от първа необходимост е много широка тема, която имам желание да развия в друг текст. Сега ми се иска да поговоря за масовите проверки, които започнаха по аптеките през последните няколко дни и защо това е репресия не само спрямо фармацевтите, но и спрямо всички нас, българските пациенти.

Проверките от страна на различни контролни органи в нормална ситуация са в реда на нещата. Масираните проверки, наподобяващи наказателни акции, в които дузина проверяващи се изсипват в една аптека против всякакви правила за отстояние на хората един от друг в условията на опасност от зараза – това не е в реда на нещата. Заплахите за затваряне на аптеки при отпускане на лекарства по лекарско предписание без представена от пациента хартиена рецепта – и това не е в реда на нещата.

Упражняването на контрол върху фармацевите от страна на държава, която не се е поинтересувала дали те имат лични предпазни средства за работа – и това не е в реда на нещата.

Сега, в този кризисен момент, фармацевтите трябва да са ангажирани с предоставянето на квалифицирана грижа за своите пациенти, а не с предоставяне на документация на проверяващи органи.

Струва ми се, че вчера някой е уведомил държавата, че тя има контролни функции и тя се е разбързала да ги упражни, защото това й се полага.

Нека си припомним, че аптеката е здравно заведение:

“Аптеката е здравно заведение, в което се извършват следните дейности: съхраняване, приготвяне, опаковане, контролиране, даване на консултации, отпускане по лекарско и без лекарско предписание на разрешени за употреба в Република България лекарствени продукти, на медицински изделия, на диетични храни за специални медицински цели и храни за кърмачета и преходни храни, както и хранителни добавки, козметични и санитарно-хигиенни средства” (чл. 219, ал 1. от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина).

Аптеката не е търговски обект като всички останали и доказателство за това – ако някой има нужда от такова – е, че аптеките, заедно с магазините за хранителни стоки, остават отворени до последно в страните, засегнати от коронавируса. Дори когато всички други са затворили, дори когато заразата и страхът са повсеместни, фармацевтите продължават да ходят на работа. На първа линия.

Да организираш наказателни акции срещу медицински специалисти в момент на здравна криза е недалновидно и безотговорно. Това е доказателство, че някъде в горните етажи на властта нишката на нормалната и логична мисъл се е скъсала напълно.

Замислете се – в момент на невиждана досега епидемиологична опасност държавните институции решават, че човешкият, административният и институционалният капацитет следва да се впрегнат не в борба срещу разпространението на коронавируса, а в мобилизиране на репресивен апарат. Този апарат следва да развива излишни, безполезни и ужасяващо безсмислени дейности, които привидно се грижат за населението, а реално водят до страшна загуба на време, в което можеше да се свърши нещо полезно.

Вместо да използва човешкия и административен капацитет, който има, за да информира, организира и координира, държавата праща служителите си по аптеките да броят ръкавички.

Хубаво, ще каже някой. Ами какво да правим по въпроса с повишените цени на маски, ръкавици и дезинфектанти? Кой ще следи за това, ако не държавата?

Хубав въпрос.

Наистина няма кой друг, освен държавните институции, да проверява за надуване на цени в кризисен момент.

Нека обаче за момент да се върнем към точка първа – предварителната подготовка (в нашия случай – нейната липса).

Ако държавата си беше свършила работата, тя можеше доста отдавна да се сети, че на хората ще им трябват маски.

И да не чака цената да скочи, защото вносът намалява, защото цените се вдигат, защото китайската продукция остава в Китай, защото наличности няма и това вдига цената.

Реално моментът с липсата на една стока – в случая маски – е доста кратък, защото по логиката на пазара бързо се намира някой, който да запълни нишата. Сега вече виждаме точно това – масово започнаха да се шият маски и пазарът малко по малко се нормализира. Ако държавата се беше погрижила моментът с липсата да го няма изобщо, нямаше да има нито истерия, нито скачащи цени, нито необходимост от проверки.

(Скобите станаха много, но не мога да не кажа – част от маските – тези от обикновен плат – не са с кой знае каква ефективност. Ефективни са маските, които виждаме по телевизията на лицата на политиците и полицаите. Тези с кръглото филтърче, през което наистина не преминават вирусните частици. През плата преминават. Но и това е друга тема. Както е друга тема как в държавата хем няма маски, хем най-обикновени маски се продават за 5 лева, хем депутатите си имат маски, при това правилните.)

Та, държавата пропусна момента да осигури наличности на защитни средства (вижте за сравнение писмото от британската здравна каса най-долу). Пропусна да осигури наличности както за пациентите, така и за хората от първата линия.

Вероятно не всеки знае, че здравната каса всяка година договаря с производители и вносители на лекарства цените, на които ще реимбурсира лекарствените продукти. Дали пък не можеше по същия този начин да се договорят наличности и цени на маски, ръкавици и предпазни облекла? Очевидно е, че държавата има механизмите, опита и способността да преговаря за цени и да следи заявките за продукти, които се смятат за важни. Защо не го направи с маските, след като го прави с десетки лекарства? Капацитет явно има. Предварително планиране обаче няма.

На фона на пропуснатия момент идва пазарната логика. И тя казва, че когато един склад за доставка на медицински изделия предлага на една аптека да си купи кутия маски, която до вчера е струвала под 5 лв., за 60 лв., няма как цената да не скочи и за крайния потребител. Вина за това аптеката няма.

За да се контролират цените на стоки, които се смятат за важни в даден момент, са необходими предварителни действия от страна на държавата, а не последващи проверки. Не може институциите да имат капацитет за проверки, а да нямат капацитет да осигурят на населението необходимите предпазни средства на приемливи цени. Все пак държавата ни е силна и можеща, нали?

И още един ракурс – ако толкова иска да предприема строги мерки срещу някого, дали не можеше държавата да ги предприеме срещу капацитетите по телевизията и в социалните мрежи, които изредиха цялата Менделеева таблица, обяснявайки, че един или друг елемент помага срещу коронавирус?

(Към въпросните капацитети: селенът и цинкът вече свършиха по аптеките, време е да преминете към магнезий, хром, желязо и т.н. Само внимавайте, като стигнете до радиоактивните елементи, че там е по-сложно.)

  1. И накрая дойде разединението

“Заедно ще се справим” – този рефрен се чува много често през последните седмици от много места и на много езици.

Вярно е.

Само заедно можем да се справим със заплахата Ковид-19. Заплаха, каквато досега не сме виждали.

“Заедно” означава заедно като общество. Като граждани на една държава. Като хора.

“Заедно” включва държавата и нейните институции. В момент на криза заедността трябва да идва отгоре надолу, защото само така може да се отговори на заплахата координирано, спокойно и отговорно. Държавата е тази, която единствена има инструментите да обедини, да раздаде роли на всеки и да направи необходимото, за да спаси човешки животи.

Трябва да призная, че неистовото желание да напиша този текст дойде след изказването на ген. Мутафчийски по адрес на фармацевтите, в което той постави едно цяло съсловие под общия знаменател “търговци” и “спекуланти”. Изказване колкото некоректно и обидно, толкова и разединяващо.

Като кажеш “те ще ви продадат всичко”, поставяш една дълбока и опасна разделителна линия в обществото. Разделението на “ние” и “те” пречи на заедността на нацията и кара хората да се обръщат едни срещу други. Днес ще са фармацевтите, утре ще са лекарите, които отказват да изследват за коронавирус, защото не са им осигурени защитни облекла, или си подават оставките, защото ги карат да работят на първа линия без подготовка и без предпазни средства. Вдругиден ще е някой друг. 

Прикачването на етикета “враг” на когото и да било и особено на медицинските специалисти от първата линия в настоящия момент е безумно и опасно.

Врагът е само и единствено заразата. Ако не разберем този простичък факт, ще се окажем в положение, в което ще се самоизядем като общество.

Думите имат сила.

Думите на хората, които ръководят държавата в момент на криза, имат още по-голяма сила. Те достигат до всеки. Всички ние в този момент търсим от властта думи на подкрепа, спокойствие и отговорност. Всички гледаме телевизия и всички слушаме генерала.

Когато си начело на държавата в кризисен момент, това е огромна отговорност, която изисква да обясниш на хората, че се намираме под заплаха и че срещу тази заплаха трябва да се борим заедно. Че трябва да уважаваме и да подкрепяме (включително като им осигурим предпазни средства) всички онези, които са на първата линия.

Всички тях.

Лекарите. Медицинските сестри. Лаборантите. Санитарите. Фармацевтите. Полицаите. Граничните служители. Репортерите. Всички, работещи в хранителни магазини. Доставчиците на храна и лекарства. Шофьорите на линейки.

Всички, които всеки ден се срещат с потенциално заразени хора и всички, чиито професии изискват те да продължат да ходят на работа.

Всички, които не могат да работят от вкъщи.

Когато забравим за това колко е важна тази първа линия и колко много хора включва тя, когато пропуснем да осигурим на тези хора предпазни средства, когато от най-високата трибуна чуем, че има “ние” и има “те”, заедността на обществото ни, ако и да я е имало, започва да се пропуква.

А в историята и културата ни тази заедност е толкова широко застъпена, че е чудно как така все я забравяме.

“Съединението прави силата.”

Това е най-често повтаряният и най-неразбран лозунг в държавата.

Няма как да се справим със заплаха от тази величина, ако не сме заедно срещу нея. Ако паднем жертва на разделението, взаимното недоверие, незачитането на другия и липсата на уважение към онези, които се грижат за нашето оцеляване.

Чудно ми е как историята за хан Кубрат и снопа с пръчки е толкова широко позната и толкова широко неразбрана. Всеки може да я преразкаже, но дали всеки може да я разбере? Дали разбираме, че в момент на криза това не е просто история? Това е начинът, по който ще оцелеем.

Кризата е граничен момент.

Това е момент, в който нормалността временно е отменена и ще мине време, преди тя да се възстанови. В такива моменти хората и държавите имат два възможни пътя – егоизъм и отчуждение или взаимна подкрепа.

Ние сме длъжни да изберем второто. Държавата ни също.

Дано не е късно да го направим.


И съвсем накрая ми се иска да цитирам няколко извадки. Те са от едно от серия писма от британската здравна каса (NHS) към фармацевтите, работещи в аптеки. Това писмо е с дата 09.03 и е подписано от отговарящия за фармацевтичните въпроси в NHS. (Цялото писмо на английски може да прочетете тук):

“Скъпи колеги,

Осъзнавам, че Ковид-19 представлява ново, все по-голямо предизвикателство за и без това заетите фармацевти, както и че това ще бъде проблем за вас, за вашите екипи и за вашите пациенти.

….

С това писмо бих искал да ви кажа най-новото за това какво се случва и как планираме да комуникираме с вас.

Като част от нашите планове за подготовка ние ще имаме съвети и стратегии за това как да приоритизираме работата с цел да се справим с увеличения натиск спрямо аптеките. Ще имаме и модели за грижа за уязвимите и самоизолирали се членове на обществото и на персонала ви, както и подходи с цел увеличаване на капацитета на работната сила.

Важно е в този период вие да бъдете в безопасност и да бъдете добре информирани.

Както е посочено и в стандартните процедури за работа, аптеките ще имат нужда от ограничени количества лични предпазни средства. Ръкавици, престилки и непропускливи маски в момента могат да се поръчват в малки количества от складовете на едро. Изброените по-горе следва да се употребяват само от фармацевтичния персонал и от изолираните пациенти в съответствие с изискванията и не следва да се продават в аптеките.

PHE (Public Health England – изпълнителна агенция към здравното и социално министерство на Обединеното кралство) ще работи с търговците на едро, за да осигури постоянно набавяне на необходимите количества предпазни средства. Пакети, съдържащи ръкавици, престилки и непропускливи маски, ще бъдат доставени на общопрактикуващите лекари в началото на тази седмица и в момента правим необходимото подобни пакети да бъдат доставени на аптеките в края на тази и началото на следващата седмица. Стриктно ще се следи да се поддържат достатъчни количества от тези материали и мерките, свързани с това, скоро ще ви бъдат съобщени.”


Много още ми се иска да кажа и темите, по които искам да го кажа са много – грижа за икономиката в извънредното положение, положението на други уязвими групи, поведението на медиите, сценария, в който оставаме без лекари (защото подават оставки, понеже нямат подготовка и предпазни средства) и без аптеки (защото ги затварят в резултат от административен произвол)… Така че, до следващия път 🙂