Categories
Светът, в който живеем

Защо най-после не кажем, че става дума за екскурзиите?

Четейки позицията на Управителния съвет на Българския лекарски съюз за генеричното заместване, се питам какви точно са хората, които са я писали. 

Защото лекари със сигурност не са.

Лекарската професия ме изпълва с дълбоко възхищение, което ми е трудно да изразя с думи. Да се грижиш за другия, да не спираш да се учиш, да работиш със себеотрицание и желание да помагаш – всичко това са качества на истинския лекар. И аз съм щастлива да познавам не един и двама такива лекари.

Онези, които са написали позицията на лекарския съюз, са “лекари”. За яснота оттук нататък в текста ще използвам кавички, когато говоря за авторите на този срамен текст, в който една неистина следва след друга. Защото не трябва да се смесват лекарите с “лекарите”.

За какво става дума накратко

На 26 март 2020 г., по време на пандемия и постоянно растящ брой случаи на заразени с Ковид-19, включително и в България, по време на извънредно положение, при което възрастните пациенти следва да излизат възможно най-малко в името на собствената си безопасност, “лекарите” обявиха, че генеричното заместване, което би намалило необходимостта на пациентите от излишно обикаляне, е във вреда на пациента. Че ако в аптеката пациентът получи същото лекарство, което му е изписано от лекаря, в същата лекарствена форма и милиграми, само че с друго търговско име, в съответствие с наличностите не само в конкретната аптека, но и на пазара, това би навредило на здравето му.

Това твърдение на Българския лекарски съюз е лъжа.

Вредата в този случай би била не за пациента, а за “лекарите”.

Ако има генерично заместване – т.е., ако фармацевтът има правото да предложи на пациента наличен лекарствен продукт, който е напълно еднакъв с неналичния, който му е изписан, тогава “лекарите” ще останат без безплатните си екскурзии. Ако им бъде отнета възможността да изписват търговски марки, те ще останат без бонусите си.

И преди да обясня защо това е така и защо мнението ми не е въпрос на гледна точка, а на факти, ще цитирам последното изречение от позицията на лекарския съюз. То е доста показателно и служи само по себе си за доказателство на моята теза:

“Лекарят трябва да бъде оставен да лекува, а не да бъде превръщан в заложник на немедицински претенции от определени лица!!!”

Когато завършваш официална позиция на предполагаемо легитимна съсловна организация с три удивителни, това е ясен знак за безсилие, което е повече от пунктуационно. Безсилие, породено от очевидността на вината.

Това показва, че ти, който си писал този текст, много добре знаеш, че става дума за нещо друго, а не за здравето на пациента.

Знаеш, че защитаваш егоистична позиция, която има потенциала да нанесе вреда на хората, които би следвало да лекуваш. Знаеш, че поставяш материалното си благополучие над здравето на най-уязвимите. Знаеш, че в момент на криза е станал съвсем очевиден механизмът, по който се въртят прогнилите зъбчати колела на системата. Системата, от която и ти си част.

Знаеш, че става дума за екскурзиите. 

Ти. Знаеш.

А сега е добре да знаят и всички останали.

Затова започвам от самото начало. Защото вярвам, че знанието е сила. Още в зората на българската журналистика Георги Раковски е обяснил принципа на гласността като механизъм за контрол на властимащите от страна на обществеността. Затова нека да знаем.

Какво е това генерично заместване

“Генерично заместване” звучи като някакъв технически въпрос, който засяга само лекари, фармацевти и здравна администрация. Звучи като суха тема, която няма общо с повечето от нас.

Всъщност обаче не е технически въпрос и засяга всички нас, нашите родители, нашите баби и дядовци. Всички онези, които са под особена заплаха по време на пандемия от Ковид-19.

Въпросът е наболял от доста отдавна. Той не се е появил с извънредното положение, но извънредното положение го направи особено важен.

Лекарство, активно вещество и търговска марка – кратко обяснение

Генеричното заместване не е ясно за всеки, затова ще започна с кратко обяснение. Запознатите може да го пропуснат.

Повечето лекарства по лекарско предписание (както и тези без лекарско предписание) се намират на пазара под повече от едно търговско име. Става дума за един и същ медикамент, произведен от различна фирма, с различно търговско име, но с едно и също активно вещество.

Например

Bisoprolol е лекарство, изписвано при терапия на хипертония и други сърдечно-съдови проблеми. На пазара го има в дози 2,5, 5 и 10 мг, както и в комбинации с други активни съставки.

Към март 2020 г. следните търговски имена, всички от които съдържат 5 мг Bisoprolol, са налични на българския пазар. (За краткост пропускам вариантите на тези търговски имена откъм милиграми, както и комбинациите.)

Бизогама
Бизокон
Бизолен
Бизопролол Майлан
Бизопролол Акорд
Бизор
Бизостад
Бизохексал
Конкор
Конкор кор
Коронал
Собикор
Тевабисопрол
Тирез

Това са 14 различни търговски марки.

14 различни търговски имена на лекарства, съдържащи едно и също лекарствено вещество – Bisoprolol.

Какво казва здравият разум:

Ако в аптеката не е налично точно това от 14-те търговски имена, което е изписано на рецептата на пациента, то логично, нормално и с грижа за здравето на същия този пациент е магистър-фармацевтът да му даде някое от останалите 13. Така постигаме следното:

  • на пациента не му се налага да обикаля в търсене на номер 14 – в нормални условия и още повече по време на пандемия
  • пациентът получава това, което е предписал лекарят на базата на своя опит и на изследванията и прегледите, които е направил на пациента.

Какво казва Българският лекарски съюз:

Ако в аптеката не е налично точно това от 14-те търговски имена, което е изписано, то пациентът следва да обиколи възможно най-голям брой аптеки – не забравяйте, моля, за пандемията, – докато го намери.

Защо смятат така от лекарския съюз?

Принципно заради екскурзиите, но и до тях ще стигнем. Нека първо прочетем собствените им думи и да поразсъждаваме логично по тях. Всичко е конкретни цитати от позицията им, а най-долу ще сложа и линк към нея на официалния сайт на Български лекарски съюз.

“Лекарят е този, който е отговорен за лечението на пациента, а то е сложен и многокомпонентен процес и не може една негова съставна част, каквато е лекарстволечението да бъде поверявана на друг.”

Това не е вярно.

“Лекарстволечението” (не можах да намеря значението на тази дума) вероятно означава “отпускането на лекарството”. Което по дефиниция е поверено на друг. И това не е безличен “друг”, а магистър-фармацевт.

След като лекарят напише рецепта, нали следва лекарството да бъде отпуснато и надписано от фармацевта? Нали той проверява дози и дозировки, нали той носи последната отговорност при отпускането? Дали лекарският съюз е забравил, че при погрешно изписана от лекаря доза, която фармацевтът е отпуснал, отговорността е на фармацевта? На онзи, “другия”, който няма нищо общо с лечението на пациента според автора на тази позиция.

И за да не бъда голословна, ето конкретен цитат от “Правила за добра фармацевтична практика”, утвърдени от Министерство на здравеопазването:

“Чл. 20. При отпускане на лекарствен продукт с режим на отпускане по лекарско предписание, съответно когато и което е приложимо за лекарствени продукти без лекарско предписание, медицински изделия, хранителни добавки и други продукти за здравето, магистър-фармацевтът е длъжен да съблюдава:

1.съдържанието и срока на валидност на рецептата – магистър-фармацевтът трябва да провери дали рецептата е валидна и дали съдържа всички необходими реквизити; в противен случай рецептата не може да бъде изпълнена;

2.за кого е предписанието – пол, възраст и състояние на пациента; тази информация е необходима при последваща консултация за правилното използване на продукта;

3. дали пациентът не използва други продукти, които могат да доведат до нежелани лекарствени взаимодействия, дали няма други съпътстващи заболявания, бременност или кърмене, известни алергии или противопоказания, които могат да повлияят на предписаното лечение;

4.ново започващо лечение – когато на пациента е предписана терапия за първи път, магистър-фармацевтът проверява дали пациентът разбира каква терапия му е назначена и как да използва предписаните му лекарствени продукти или медицински изделия;

5.продължаващо лечение – когато на пациента се отпускат лекарствените продукти или медицинските изделия за пореден път, магистър-фармацевтът проверява дали пациентът приема правилно продуктите и че терапията е безопасна и ефективна;

6.при наличие на отрицателни резултати от употребата, липса на ефективност или безопасност магистър-фармацевтът предприема действия за ограничаване на вредните последици; това може да включва допълнително разясняване на пациента как да приема изписаната му терапия, провеждане на кратко обучение по здравния проблем, насочване на пациента към лекар или към друг медицински специалист;

7.срока на годност на продуктите и дали са съхранявани правилно; при специални изисквания относно съхранението магистър-фармацевтът трябва да разясни на разбираем език на пациента как да съхранява продуктите и да се убеди, че пациентът е разбрал правилно.”

На фона на гореизложеното твърдението на лекарския съюз, според което фармацевтът е нещо като вендинг машина за лекарства, е не просто невярно. То звучи абсурдно и показва липса на познания за отговорностите в системата на здравеопазването.

И още от позицията на лекарския съюз:

“Възможно е генерично изписване или генерично заместване на лекарства в аптеката когато е наложително, възможно и необходимо, но не може да се извършва зад гърба на лекуващия лекар.”

Това изречение даже не заслужава коментар. Не може в официален документ да използваш изрази като “зад гърба ми”. Това подхожда на прогимназията, не на лекарската организация на държавата.

И още:

“Аптекарят е свободен да упражнява своята „грижа“, само когато говорим единствено за лекарства без лекарско предписание и за добавки.”

Това не е вярно. За справка може да се върнете по-горе, към цитираните правила за добра фармацевтична работа.

Когато отпуска лекарство по лекарско предписание, фармацевтът е длъжен да консултира пациента за употребата му, да надпише лекарството и да отговори на въпросите, които пациентът би имал (прием спрямо храна и време на деня, прием на други лекарства и т.н.). В случай на липсваща на пазара лекарствена форма е длъжен да предложи наличната и да преизчисли дозата. В случай на отпускане на антибиотик за малко дете е длъжен да попита родителя за килограмите на детето, да провери повторно дозата, да провери дали родителят знае как да приготви антибиотика и да даде указания за точното му прилагане. 

Ако всичко това според един лекар е грижа в кавички, то този лекар също е в кавички.

И още:

“Общопрактикуващите лекари, например, следят хората от пациентската си листа десетки години наред, знаят алергиите им, стари реакции, минали заболявания, показания и противопоказания за конкретни лекарства, придружаващи заболявания, хронични състояния – тези неща не са известни на аптекаря, за да може той да преценява и определя/подменя лечението.”

И това не е вярно.

Да, има лични лекари, които следят медицинската история на пациентите си и които полагат цялата грижа, която един добър лекар е способен да даде. И към тези лекари следва да изпитваме само и единствено уважение и да им ръкопляскаме всеки ден.

Това обаче далеч не са всички.

Замислете се и ще видите, че за много от нас е вярно следното твърдение: “Личния ми лекар няма телефона ми”. Ако лекарят ми не може да се свърже с мен, то едва ли знае към помощните вещества на кой точно Bisoprolol съм алергична.

Нещо повече. Фармацевтът, по силата на своето образование, опит и квалификация е този медицински специалист, който е най-подготвен по въпросите, свързани с противопоказания, лекарствени взаимодействия, метаболизъм на лекарствата, нежелани лекарствени реакции.

И още:

“Допълнителните съставки (наличие на повече от едно активно вещество) и помощните вещества в лекарствата също влияят и следва да бъдат съобразени.”

Това изречение не просто е вярно, то е нонсенс.

Истината е, че лекарите не знаят, няма как да знаят и не им е работата да знаят какви са помощните вещества в различните търговски продукти, съдържащи едно и също лекарствено вещество. И презумпцията, че те, и само те знаят всичко това, е абсурдна.

Спомнете си за примера ми по-горе. Мислите ли, че някой лекар може да ви обясни разликите между 14-те търговски продукта, съдържащи 5 мг bisoprolol по отношение на помощни вещества? Ако някой вярва, че това е възможно, може да повярва и на позицията на лекарския съюз. 

И да напомня – тези 14 продукта, които цитирам, са варианти на 1 лекарство. Нека да вземем за референция броя лекарства, реимбурсирани от НЗОК – защото това е някакъв критерий за броя позиции, чиито помощни вещества трябва да познава един лекар според БЛС. В този списък има повече от 2200 позиции.

Ако някой лекар може да изброи помощните вещества на всички тях, разликите помежду им и отношението, което тези разлики биха имали към терапията на всеки един негов пациент, отнесени към конкретната диагноза, съпътстващите заболявания и възможните лекарствени взаимодействия (както на активни, така и на помощни вещества), веднага ще се отрека от позицията си.

И още:

“Абсурдно е желанието някой да упражнява административен диктат над лечебния процес и лекарите, налагайки им те да предписват лекарствата само по международно непатентно наименование, а решението какво точно лекарство да вземе пациента да се определя единствено от аптекаря или магистър-фармацевта.”

Ами, всъщност е абсурдно, да. Абсурдно е, защото така ще отпаднат екскурзиите.

Само че преди да стигнем до екскурзиите, много ми се ще да попитам авторите на тази позиция защо точно е абсурдно лекарят да предписва терапия “само по международно непатентно наименование”?

Въпросното международно непатентно наименование е името на лекарствено вещество. В нашия пример от по-горе – bisoprolol.

В много здравни системи лекарите изписват лечение “само по международно непатентно наименование”. Защо ли? Защото един лекар трябва да лекува с познанията си за активните вещества, а не с познанията си за търговските им марки. И защото лекарят има по-важна работа от това да следи наличностите на търговските марки на фармацевтичния пазар. Той няма и достъп до тази информация.

Да не забравяме, че много български способни лекари избягаха от България, за да практикуват в чужбина, където търговските марки на лекарствата са други. Международните непатентни наименования са същите и тези лекари лекуват с познанията си за тях, а не с познанията си за търговските имена.

Ако лекар предписва търговска марка и забранява със зъби и нокти да се сменя тази търговска марка, то това лекар ли е или търговец?

Което вече ме води до екскурзиите.

Всички чакахме този момент. Като не можем да пътуваме заради Ковид-19, нека поне поговорим за пътувания.

Истина, която не всички биха искали да чуят, е, че изписването на търговски имена на лекарства от един лекар вместо на международни непатентни наименования и отказът при необходимост тези търговски имена да бъдат заменени в аптеката с други със същата съставка е практика, стимулирана от фармацевтичните фирми с помощта на подаръци, директно заплащане или пращане по екскурзии на най-добре представилите се в търговско отношение “лекари”.

Иначе казано, когато лекарят очаква лична облага от това, че предписва точно определен от 14-те еднакви продукта, е нормално същият този лекар да скочи, когато се повдигне въпросът за генеричното заместване.

И да си дойдем на пандемията

И в нормални обстоятелства гореописаната практика не е редна и води до излишно разкарване на болни хора от аптека в аптека с цел облагодетелстване на “лекари” и фармацевтични компании.

По време на пандемия тази практика е жестока спрямо пациента.

Жестока и безотговорна е тя най-вече спрямо болните, възрастните, уязвимите. Онези, които са най-рискови по отношение на Ковид-19. Нашите родители, баби и дядовци.

По време на опасност от зараза целта на един лекар – от онези, истинските лекари, които заслужават ръкоплясканията ни – би следвало да е да ограничи риска от заразяване за своите пациенти и най-вече за най-слабите и уязвимите.

В такъв момент единственото логично нещо, което лекарят може да поиска от своя партньор в лечението на пациента – фармацевта, – е той да отпусне предписаните лекарства бързо, точно и коректно, с грижата, която пациентът заслужава. Тази грижа включва генерично заместване на лекарство, което не е налично към момента, за да не се налага болният да се разхожда по аптеките по време на пандемия. Защото е важно всеки, който може, да си остане вкъщи, да излиза само в случай на крайна необходимост, а когато излиза, да не обикаля всички аптеки в града.

Това е логичното. Това е грижата за пациента. Това е съвместна работа на двама професионалиста – лекар и фармацевт – в името на здравето на пациента.

Всичко останало е търговия. И е грозно.

Грозно е да караш възрастни хора да обикалят по време на здравна криза и да чакат на студа пред аптеките, защото заради пандемията не се допуска струпване на хора вътре на топло. Грозно е заради бонуси, подаръци и екскурзии да заплюеш собствената си професия, като караш пациента да обикаля в търсене на по-вкусно помощно вещество. Грозно е години наред да култивираш безропотно подчинение от страна на пациента с помощта на лъжи като “Трябва да вземеш точно това търговско име, защото иначе няма да е същото”. Грозно е да превръщаш пациента в крепостен заложник на собствените си материални интереси, включително като му предписваш най-скъпия вариант от дузина еднакви.

Просто е грозно и няма друга дума за това.

Когато Българският лекарски съюз изказва официална позиция, в която се опитва отчаяно да защити материалните блага на “лекарите” за сметка на пациента, ми се струва, че бъдещето изглежда доста мрачно.

С вируса може и да може да се справим, с икономическите трудности и затворените фризьорски салони – също.

Но с егоизма не можем да се справим.

Страшно е за всички нас като общество, когато онези от нас, които са готови да разходят 80-годишен пациент в условия на пандемия, за да отидат на безплатна екскурзия, получават легитимност и гласност на позициите си. Когато се чува гласът на “лекарите”, а не на Лекарите. Когато се позволява повтарянето на неистини, които прикриват грозни истини.

Кризите изкарват наяве или най-доброто у хората, или най-лошото. По време на криза се виждат кавичките и става ясно кой какъв е и за какво се бори.

И какво, като е ясно?

Някакво начало е.

Като знаем как стоят нещата, вече поне не сме толкова безсилни. Както казах в началото, знанието е сила. Всичко започва от него. Така ни учат още първите български журналисти и възрожденци.

Нека да знаем и нека наричаме нещата с истинските им имена. Защото така е честно.

Неразделна част от настоящия материал е едно пределно ясно разграничение, което искам да направя.

Едно е твърдото ми несъгласие с позицията на една организация, която само се нарича “лекарска”.

Друго е дълбокото ми уважение към труда и себеотрицанието на истинските лекари. Към онези, които са до пациента, а не срещу него. Към онези, които лекуват, изслушват, обясняват, утешават, учат, четат, развиват се, обичат професията си и не могат без нея.

Дано има повече от тях.

Източници:

Официалната позиция на БЛС за генеричното заместване

Правилата за добра фармацевтична практика